Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ)

Τι είναι η ΧΑΠ;

Πρόκειται για μια φλεγμονώδη νόσο η οποία σύμφωνα με την Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2018) ορίζεται ως:

«Η ΧΑΠ είναι ένα συχνό νόσημα, που μπορεί να προληφθεί και να θεραπευθεί. Χαρακτηρίζεται από επίμονα αναπνευστικά συμπτώματα και μειωμένη ροή του αέρα, λόγω ανωμαλιών στους αεραγωγούς ή και τις κυψελίδες, που συνήθως προκαλούνται από συνεχόμενη (χρόνια) έκθεση σε τοξικά σωματίδια ή αέρια.»

(Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2018 REPORT. pp.4)

Με πιο απλά λόγια, η ΧΑΠ είναι το αποτέλεσμα της μακροχρόνιας έκθεσης και εισπνοής βλαπτικών παραγόντων που οδηγούν σε στένωση των αεραγωγών (χρόνια βρογχίτιδα) ή και καταστροφή των κυψελίδων (εμφύσημα).

Παγκοσμίως¹:

• 300 εκατομμύρια άνθρωποι πάσχουν από ΧΑΠ
• Η ΧΑΠ είναι η 3^η αιτία θανάτου

Προσπάθεια ευαισθητοποίησης και ενημέρωσης για τη νόσο με παράλληλη ευαισθητοποίηση σε θέματα όπως η φυσική άσκηση,σωστή διατροφή, εκπαίδευση στην αυτοδιαχείριση της νόσου, αλλά και στη σημασία της κοινωνικής και ψυχικής ευεξίας.

Παράγοντες Κινδύνου

Κάπνισμα

• 90% των περιπτώσεων ΧΑΠ προκαλούνται από το κάπνισμα. Ο καπνός του τσιγάρου περιέχει ερεθιστικές, τοξικές και καρκινογόνες ουσίες. Οι μή καπνιστές που εκτίθενται παθητικά σε καπνό τσιγάρου εμφανίζουν επίσης αυξημένο κίνδυνο για εκδήλωση ΧΑΠ.
• Παράγοντες κινδύνου είναι και το κάπνισμα ναργιλέ, πούρου, στριφτών τσιγάρων, πίπας αλλά και μαριχουάνα .

Παράγοντες που επιδρούν κατά τη διάρκεια της κύησης και της παιδικής ηλικίας και οι οποίοι αυξάνουν τον κίνδυνο για εκδήλωση ΧΑΠ αργότερα:

• Έκθεση του εμβρύου και του παιδιού στο μητρικό κάπνισμα
• Συχνές αναπνευστικές λοιμώξεις
• Άσθμα και βρογχική υπεραντιδραστικότητα

Περιβαλλοντικοί παράγοντες

• Ρύπανση: οι βλαπτικές ουσίες που βρίσκονται στον ατμοσφαιρικό αέρα και στον αέρα των εσωτερικών χώρων συμβάλλουν στην εκδήλωση, παρόξυνση και επιδείνωση της νόσου.
• Επαγγελματική έκθεση σε τοξικές ουσίες όπως συμβαίνει στους εργαζομένους ορυχείων, γεωργίας, βιομηχανίας τροφίμων κ.α.

Γενετικοί παράγοντες

• Έλλειψη της α1- αντιθρυψίνης, γενετικό νόσημα που προδιαθέτει σε ΧΑΠ. Συμπτώματα

Συμπτώματα

Οι εκδηλώσεις της ΧΑΠ αρχίζουν ήπια, σχεδόν ύπουλα και επιδεινώνονται σταδιακά με το χρόνο. Στα πιο πρώιμα στάδια χαρακτηρίζεται από επίμονο βήχα (ο λεγόμενος βήχας του καπνιστή) με ή χωρίς αποβολή πτυέλων. Επιπλέον μπορεί να εμφανισθούν:

• Χρόνιος βήχας
• Άφθονα πτύελα όπως συμβαίνει κατά τη διάρκεια των λοιμώξεων
• Συρρίτοντες ήχοι στην αναπνοή
• Δυσκολία βαθειάς αναπνοής
• Αίσθημα δύσπνοιας(ανεπαρκούς αναπνοής) αρχικά κατά τη σωματική δραστηριότητα (ανέβασμα σκάλας…) και αργότερα με την ελάχιστη προσπάθεια ή ακόμα και χωρίς προσπάθεια, στην ηρεμία.

Παροξύνσεις της ΧΑΠ είναι επεισόδια με αυξημένη ένταση των συμπτωμάτων που συνήθως οφείλονται σε διάφορες αναπνευστικές λοιμώξεις όπως η εποχική γρίπη.

Οι παροξύνσεις επιταχύνουν τη μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας και επιδεινώνουν την κατάσταση του ασθενούς.

Τα άτομα που πάσχουν από ΧΑΠ θεωρούνται πληθυσμός υψηλού κινδύνου για επιπλοκές ή ακόμη και θάνατο όταν νοσήσουν από γρίπη και πνευμονία ή όταν υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις.

Εάν και  η ΧΑΠ δεν είναι παράγων που προδιαθέτει σε ευκολότερη νόσηση COVID-19 σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό (Simons et al. Caring for patients with COPD and COVID-19: a viewpoint to spark discussion. Thorax. December 2020 Vol 75 No 12), τα άτομα που πάσχουν από ΧΑΠ, εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για πιο σοβαρές εκδηλώσεις και βαρύτερη πρόγνωση στην  περίπτωση που νοσήσουν με COVID-19.

Διάγνωση

• Λεπτομερές ιατρικό ιστορικό και ιστορικό καπνίσματος
• Σπιρομέτρηση: πρόκειται για μια απλή, ανώδυνη εξέταση που χρησιμοποιείται ευρέως για να διαπιστώσουμε τη μειωμένη ροή αέρα που χαρακτηρίζει τη νόσο.

Στην καθημερινή κλινική πρακτική η σπιρομέτρηση εφαρμόζεται για :

• Διάγνωση της ΧΑΠ
•  Εκτίμηση βαθμού σοβαρότητας και σταδιοποίση της νόσου o Προεγχειρητική εκτίμηση του ασθενούς
• Παρακολούθηση των παροξύνσεων
•  Αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία

Θεραπευτική Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση της ΧΑΠ προϋποθέτει τακτική παρακολούθηση από πνευμονολόγο ο οποίος αφού αξιολογήσει τα συμπτώματα, τον βαθμό σοβαρότητας της νόσου και τα συνυπάρχοντα νοσήματα, θα προτείνει την καταλληλότερη θεραπευτική προσέγγιση

για τον συγκεκριμένο ασθενή. Το πρώτο και σημαντικότερο μέτρο είναι η διακοπή του καπνίσματος και η αποφυγή της παθητικής έκθεσης σε αυτό. Κατά περίπτωση η θεραπεία περιλαμβάνει ένα ή περισσότερα από τα:

• Εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά και κορτικοειδή
• Αντιβιοτικά
• Οξυγόνο
• Φυσικοθεραπεία για παροχέτευση των εκκρίσεων(πτυέλων)
• Θεραπεία αναπνευστικής αποκατάστασης για διατήρηση και αύξηση της αντοχής στην φυσική δραστηριότητα
• Κατάλληλη αντιμετώπιση των νοσημάτων που συνυπάρχουν
• Αντιμετώπιση της κατάθλιψης και κοινωνικής απομόνωσης που συχνά συνοδεύει τη νόσο

Πρόληψη

Η αποτελεσματικότερη πρόληψη επιτυγχάνεται με την αποφυγή της έναρξης του καπνίσματος.

Όσον αφορά στους καπνιστές, συνιστάται εντόνως διακοπή καπνίσματος, ενώ επιπλέον καθώς εμφανίζουν μεγάλη πιθανότητα για ανάπτυξη ΧΑΠ και συχνά δεν γνωρίζουν ότι ήδη πάσχουν, συνιστάται οι καπνιστές και ιδιαίτερα όσοι εμφανίζουν τον λεγόμενο «τσιγαρόβηχα» να ελέγχονται προληπτικά με σπιρομέτρηση, ιδανικά δε, απευθυνόμενοι σε πιστοποιημένα πνευμονολογικά εργαστήρια.

Αποφυγή παθητικής έκθεσης σε καπνό τσιγάρων ιδιαίτερα κατά την κύηση, βρεφική, παιδική και εφηβική ηλικία, καθώς σε αυτές τις ηλικίες έχει αρνητική επίδραση στους αναπτυσσόμενους πνεύμονες.

Στην περίπτωση των ατόμων που ήδη νοσούν με ΧΑΠ η πρόληψη στοχεύει να μειώσει τη συχνότητα και βαρύτητα των παροξύνσεων με:

• Διακοπή καπνίσματος τσιγάρων, πούρων, πίπας, στριφτών, καθώς και μαριχουάνα
• Αποφυγή έκθεσης σε παθητικό κάπνισμα o Προστασία από περιβαλλοντική ρύπανση o Εμβολιασμό για την εποχική γρίπη
• Εμβολιασμό έναντι του πνευμονιοκόκκου

ΑΝΝΑ Σ. ΤΖΩΡΤΖΗ MD, FCCP
ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ

Βιβλιογραφία

1. European Respiratory Society. Pneumonia – ERS. https://international-respiratory-coalition.org/lung-facts/
2. World Health Organization. Pneumonia. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia. Published 2016.
3. US Center for Disease Control. Pneumonia | Home | CDC. https://www.cdc.gov/pneumonia/index.html. Published 2018.

Άσθμα

Η Παγκόσμια Ημέρα Άσθματος τιμήθηκε για πρώτη φορά με τη συμμετοχή 35 χωρών, το 1998. Την ίδια χρονιά πραγματοποιήθηκε και η Πρώτη Παγκόσμια Συνάντηση για το άσθμα στη Βαρκελώνη. Η Παγκόσμια Ημέρα Άσθματος τιμάται την πρώτη Τρίτη του Μαΐου κάθε έτους, με μοναδική εξαίρεση ως τώρα το 2021 αφού η ημέρα μεταφέρθηκε στις 5 Μαΐου Τετάρτη.

Η φετινή παγκόσμια ημέρα αφιερώνεται στην κατάρριψη των συνηθέστερων μύθων που συνοδεύουν το άσθμα:

1. Το άσθμα είναι νόσος της παιδικής ηλικίας και θα περάσει καθώς το άτομο μεγαλώνει
2. Το άσθμα είναι λοιμώδης νόσος
3. Τα άτομα με άσθμα δεν μπορούν να αθλούνται
4. Το άσθμα αντιμετωπίζεται μόνο με υψηλές δόσεις κορτικοειδών

Στο άρθρο που ακολουθεί, παρέχονται οι ορθές πληροφορίες για κάθε ένα από τους παραπάνω μύθους, ακολουθώντας τον ίδιο χρωματικό κώδικα σε μύθο και αλήθεια.

Τι είναι το άσθμα:

Πρόκειται για μία χρόνια φλεγμονώδη κατάσταση των αεραγωγών (βρόγχων), η οποία εκδηλώνεται με επαναλαμβανόμενα επεισόδια στένωσης των αεραγωγών (βρογχοσύσπαση), παραγωγής βλέννης και πάχυνσης του τοιχώματος των βρόγχων, λόγω της υποκείμενης βρογχικής υπερ-αντιδραστικότητας. Αποτέλεσμα είναι η άλλοτε άλλου βαθμού δυσκολία στην αναπνοή.

Το άσθμα μπορεί να εμφανισθεί σε όλες τις ηλικίες, συνήθως όμως αρχίζει στην παιδική ηλικία. Η έναρξη για πρώτη φορά στην ενήλικο ζωή αν και δεν αποκλείεται, εν τούτοις είναι πιο σπάνια, οι πιο πολλές δε τέτοιες περιπτώσεις αφορούν σε άσθμα που είχε ήδη αρχίσει από την παιδική ηλικία ανεξάρτητα από το αν ήταν γνωστό στο συγκεκριμένο άτομο.

Σε αρκετές περιπτώσεις το άσθμα παρουσιάζει ύφεση στην εφηβεία, εν τούτοις επανέρχεται αργότερα.

Στην Ευρώπη, 30 εκατομμύρια παιδιά και ενήλικες κάτω των 45 ετών εμφανίζουν άσθμα, ενώ στην Ελλάδα η επίπτωση είναι περίπου 6.8%.

Αίτια

Δεν υπάρχει γνωστό αίτιο για το άσθμα, τεκμηριωμένα όμως δεν είναι λοιμώδες νόσημα ούτε βεβαίως μεταδιδόμενο. Η φλεγμονώδης κατάσταση των αεραγωγών που συνοδεύει το άσθμα, εξαρτάται από την αλληλεπίδραση μεταξύ του γενετικού υποστρώματος του προδιατεθειμένου ατόμου και της έκθεσής του σε συγκεκριμένους περιβαλλοντικούς παράγοντες όπως για παράδειγμα η ατμοσφαιρική ρύπανση και ο Δυτικός τρόπος ζωής.

Χαρακτηριστικό του άσθματος είναι η υπερ-αντιδραστικότητα, δηλαδή η υπερβολική, υπέρμετρη αντίδραση των αεραγωγών όταν εκτεθούν σε αλλεργιογόνα, ερεθιστικούς και άλλους εκλυτικούς παράγοντες.

Συμπτώματα

Το άσθμα εμφανίζεται με επεισόδια αναπνευστικών συμπτωμάτων (παροξύνσεις/κρίσεις) τα οποία μπορεί να περιλαμβάνουν ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα:

• Δυσκολία στην αναπνοή, Δύσπνοια
• Σφίξιμο στο στήθος/ πόνο
• Βήχα
• Συρίττουσα αναπνοή (γατάκια)
• Δυσκολία στον ύπνο λόγω βήχα, συριγμού, δύσπνοιας
• Έντονος βήχας ή συριγμός που επιδεινώνεται με ιογενή λοίμωξη του αναπνευστικού

Είναι γνωστό ότι το άσθμα εκδηλώνεται με επεισόδια συμπτωμάτων (κρίσεις) τα οποία μπορεί να υποχωρήσουν ή να επανέλθουν και τα οποία προκαλούνται από συγκεκριμένους εκλυτικούς παράγοντες.

Δεδομένου ότι κάθε άτομο βιώνει διαφορετικά το άσθμα, η στενή συνεργασία με τον θεράποντα είναι απαραίτητη προκειμένου να επιτευχθεί η ενδεδειγμένη εξατομικευμένη προσέγγιση.

Εκλυτικοί παράγοντες

 Συχνά τα επεισόδια άσθματος εκλύονται από:

• Σωματική άσκηση (άσθμα άσκησης)

Αν και η άσκηση μπορεί ως εκλυτικός παράγων να πυροδοτήσει άσθμα, τα άτομα με άσθμα μπορούν ασκηθούν ακόμα και σε επίπεδο πρωταθλητισμού, υπό την προϋπόθεση ότι συμβουλεύονται τον θεράποντα ιατρό τους και ακολουθούν την ενδεικνυόμενη φαρμακευτική αγωγή για τον καλύτερο έλεγχο των συμπτωμάτων τους.

• Επαγγελματική έκθεση σε ερεθιστικούς παράγοντες (επαγγελματικό άσθμα)
• Αλλεργιογόνα (γύρη, τρίχωμα ζώων, μούχλα-ακάρεα, …)
• Έκθεση σε κρύο αέρα
• Άγχος
• Ιογενείς λοιμώξεις αναπνευστικού (εποχική γρίπη)
• Συντηρητικά
• Γαστρο-οισοφαγική Παλινδρόμηση

Διάγνωση

Αν και δεν υπάρχει ειδική διαγνωστική εξέταση, εν τούτοις, η χρήση των κριτηρίων που ακολουθούν, επιτρέπει την επιτυχή διάγνωση του άσθματος:

• Συμβατό ιατρικό ιστορικό
• Συμβατά συμπτώματα και ευρήματα κλινικής εξέτασης (συρρίτουσα αναπνοή)
• Αποφρακτικό πρότυπο σπιρομέτρησης (υποδεικνύει περιορισμό στη ροή του αέρα)

Εργαστηριακός έλεγχος

Λειτουργικός Έλεγχος της Αναπνοής

• Σπιρομέτρηση: διαπιστώνει και αξιολογεί τον βαθμό της απόφραξης των αεραγωγών
• Δοκιμασία Ανταπόκρισης στη βρογχοδιαστολή:

H σπιρομέτρηση πριν και μετά τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικού διαπιστώνει και αξιολογεί την αναστρεψιμότητα της απόφραξης με τη θεραπεία.

• Δοκιμασία Βρογχικής πρόκλησης:

Σε άτομα με φυσιολογική σπιρομέτρηση που όμως υπάρχει η υποψία άσθματος, χορηγείται ένας εισπνεόμενος εκλυτικός παράγοντας (μεταχολίνη) ο οποίος μπορεί να αναδείξει το χαρακτηριστικό αποφρακτικό πρότυπο της σπιρομέτρησης που συνοδεύει τη βρογχοσύσπαση.

• Μέτρηση Εκπνεόμενου Οξειδίου του Αζώτου(ΝΟ):

Η συγκέντρωση του ΝΟ στον εκπνεόμενο αέρα αυξάνεται στις περιπτώσεις ηωσινοφιλικής φλεγμονής των αεραγωγών.

Αιματολογικές εξετάσεις:

Δεν είναι ειδικές, αλλά συμβάλλουν στη διάγνωση

• Γενική εξέταση αίματος, αριθμός ηωσινοφίλων κυττάρων αίματος, ΑνοσοσφαιρίνηIgE,
• Ειδικές IgE για συγκεκριμένα αλλεργιογόνα (ELISA, RAST, …).

Δερματικές Δοκιμασίες Αλλεργίας:

Δεν συμβάλλουν στη διάγνωση του άσθματος, ενδέχεται όμως να αποκαλύψουν τους υπεύθυνους εκλυτικούς παράγοντες.

Πρόληψη

Στόχος της πρόληψης είναι η:

• Αποφυγή έκθεσης σε γνωστούς εκλυτικούς παράγοντες και περιβαλλοντική ρύπανση
• Αποφυγή καπνίσματος και έκθεσης σε παθητικό κάπνισμα
• Παρακολούθηση των συμπτωμάτων και της αναπνευστικής λειτουργίας
• Συνέπεια στη θεραπεία
• Διασφάλιση της κατάλληλης θεραπείας κατά την κύηση: είναι σημαντικό να διερευνάται η πιθανότητα άσθματος στις γυναίκες κατά την κύηση, προκειμένου να λάβουν τη σωστή συμβουλευτική και την κατάλληλη θεραπεία

Θεραπεία

Στόχοι:

• Μείωση συχνότητας, διάρκειας και σοβαρότητας των κρίσεων
• Διατήρηση φυσιολογικής αναπνευστικής λειτουργίας
• Ελαχιστοποίηση κινδύνων, αποφυγή ή μείωση μόνιμων βλαβών
• Μείωση εισαγωγών σε νοσοκομείο

Η θεραπεία εξατομικεύεται για κάθε ασθενή αφού προηγουμένως αξιολογηθεί το άσθμα του ως προς τη σοβαρότητα, συχνότητα, τους εκλυτικούς παράγοντες και τον βαθμό ελέγχου των συμπτωμάτων, με βάση τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες (GINA).

Η θεραπεία βασίζεται σε ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα:

• Συνδυασμός εισπνεόμενου βρογχοδιασταλτικού μακράς δράσης με εισπνεόμενα κορτικοειδή
• Κορτικοειδή από το στόμα (χάπια)

Με εξαίρεση τα επεισόδια οξείας παρόξυνσης, η θεραπεία συντήρησης επιτυγχάνει έλεγχο της συμπτωματολογίας με εισπνεόμενα κορτικοειδή, συνήθως σε χαμηλές δόσεις.

• Χάπια Θεοφυλλίνης
• Αντι- IgE παράγοντες
• Μονοκλωνικά αντισώματα

Άσθμα και COVID-19

• Το άσθμα δεν συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης από τον νέο κορωνοιό (SARS-CoV-2)

Τα άτομα με  καλά ελεγχόμενο ήπιο και μέτριο άσθμα δεν αντιματωπίζουν αυξημένο κίνδυνο σοβαρής νόσησης ή και θανάτου από COVID-19.

• Η πρόσφατη αγωγή με από του στόματος κορτικοειδή και η νοσηλεία για σοβαρό άσθμα μπορεί να συνδέονται με αυξημένη πιθανότητα μη καλής έκβασης της COVID-19

Άσθμα και εμβόλια έναντι της COVID-19

Τα άτομα με άσθμα καλό είναι να συμβουλευθούν τον θεράποντα ιατρό τους σχετικά με τη δυνατότητα, αλλά και τον κατάλληλο χρόνο εμβολιασμού τους, καθώς εκείνος θα συνεκτιμήσει το ιατρικό ιστορικό, τη βαρύτητα του άσθματος, τον τύπο θεραπείας (π.χ. βιολογικούς παράγοντες), ή πιθανές αλλεργίες.

Με βάση τα έως σήμερα δεδομένα:

• Αν και οι αλλεργικές αντιδράσεις στα εμβόλια τύπου mRNA είναι σπάνιες, συνιστάται να γίνονται σε περιβάλλον νοσοκομείου που παρέχει τη δυνατότητα αντιμετώπισης πιθανής αναφυλακτικής αντίδρασης
• Τα εμβόλια αντενδείκνυνται για άτομα με σοβαρή αλλεργία στην προπυλεν-γλυκόλη ή άλλο συστατικό του εμβολίου
• Ιστορικό αναφυλακτικής αντίδρασης σε τρόφιμα, δήγμα εντόμων ή άλλο φάρμακο, δεν αυξάνει τον κίνδυνο αναφυλακτικής αντίδρασης από το εμβόλιο
• Σε περίπτωση άλλης (non-COVID) λοίμωξης συνιστάται το εμβόλιο να γίνει αργότερα, μετά την αποδρομή της.

“Επί του παρόντος, με βάση την εκτίμηση κινδύνου/οφέλους και τις προαναφερθείσες ενδείξεις- αντενδείξεις, η GINA συνιστά τον εμβολιασμό των ατόμων με άσθμα» Global Initiative for Asthma, April 26, 2021

ΑΝΝΑ Σ. ΤΖΩΡΤΖΗ MD, FCCP
ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ

Βιβλιογραφία

World Asthma Day 2021

European Respiratory Society. “Adult Asthma.” In European Lung White Book, https://www.erswhitebook.org/chapters/adult-asthma/ (April 19, 2019)

Hellenic Thoracic Society

https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/04/Whats-new-in-GINA-2021_final.pdf

https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/04/GINA-2021-Main-Report_FINAL_21_04_28-WMS.pdf

Καρκίνος Πνεύμονος

Νοέμβριος, μήνας ευαισθητοποίησης για τον καρκίνο του πνεύμονος.

Ο όρος καρκίνος αναφέρεται σε μία ομάδα νοσημάτων που μπορούν να προσβάλουν οποιοδήποτε όργανο, χαρακτηρίζονται από ταχεία, ανεξέλεγκτη και παθολογική ανάπτυξη και διαίρεση των κυττάρων, καθώς και από τη δυνατότητα μετάστασης, δηλαδή την ικανότητα να διασπείρονται σε όλο το σώμα. Ο καρκίνος ορίζεται από το όργανο από το οποίο ξεκίνησε, για παράδειγμα «καρκίνος πνεύμονος».

Ο καρκίνος του πνεύμονος αντιπροσωπεύει την πιο συχνή αιτία θανάτου από καρκίνο στην Ελλάδα¹.

Αιτίες καρκίνου πνεύμονος

Η ενεργή και παθητική έκθεση στον καπνό του τσιγάρου ευθύνεται για περισσότερο από 80% των περιπτώσεων καρκίνου πνεύμονος, γεγονός που υποδεικνύει ότι πρόκειται για μία νόσο που μπορεί να προληφθεί. Ένα μικρότερο ποσοστό οφείλεται σε επαγγελματική και περιβαλλοντική έκθεση σε γνωστούς καρκινογόνους παράγοντες όπως αμίαντος, ακτινοβολία, ραδόνιο, βηρύλλιο, αρσενικό, χρώμιο, καυσαέρια κλπ².

Συμπτώματα

Ο καρκίνος του πνεύμονος αναπτύσσεται χαρακτηριστικά αργά, καθώς παρέρχονται έως και δύο δεκαετίες για την εμφάνιση συμπτωμάτων (χρονική υστέρηση).

Στην πραγματικότητα όμως οι αρνητικές επιπτώσεις ξεκινούν ήδη από το κάπνισμα του πρώτου τσιγάρου και αθροίζονται προοδευτικά με την πάροδο του χρόνου (δοσο-εξάρτηση και χρονο-εξάρτηση). Για αυτό το λόγο οι γιατροί πάντα ζητούν τον αριθμό τσιγάρων που καπνίζονται ανά ημέρα και τα χρόνια καπνίσματος, ώστε να υπολογίσουν τα «πακέτα-έτη» (pack-years).

Πακέτα-έτη=αριθμός πακέτων ανά ημέρα x έτη καπνίσματος

Τα συμπτώματα του καρκίνου του πνεύμονος δεν είναι ειδικά, ενώ πολλές φορές η εμφάνισή τους συμπίπτει με την παρουσία μεταστάσεων. Μερικά από τα συμπτώματα είναι³:

• Επίμονος και προοδευτικά επιδεινούμενος βήχας
• Θωρακικός πόνος
• Δύσπνοια
• Συριγμός
• Αιμόπτυση
• Κόπωση
• Ανεξήγητη απώλεια βάρους
• Πληκτροδακτυλία: διόγκωση της άκρης των δακτύλων που πρακτικά μοιάζουν με την ανάποδη (κυρτή επιφάνεια) ενός κουταλιού

Διάγνωση και θεραπεία⁴

Υπάρχουν διάφοροι ιστολογικοί τύποι καρκίνου πνεύμονος. Η πρόγνωση κάθε περίπτωσης είναι διαφορετική και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, με πιο σημαντικό τον ιστολογικό τύπο και το στάδιο της νόσου κατά την διάγνωση. Στην κλινική πράξη σημαντική είναι η διάκριση σε μικροκυτταρικό και μη-μικροκυτταρικό τύπο, καθώς απαιτούν διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση.

Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν χειρουργική εξαίρεση, χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Οι σύγχρονες εξελίξεις στην χημειοθεραπεία (ανοσοθεραπεία, μοριακή, στοχευμένη θεραπεία ή θεραπεία ακριβείας), στη χειρουργική (ελάχιστα επεμβατικές και βοηθούμενες με βίντεο επεμβάσεις) καθώς και στην διάγνωση και σταδιοποίηση (CT-scan, PET-scan, ενδοσκοπικός υπέρηχος) επιτρέπουν πρώιμη διάγνωση, καλύτερη πρόγνωση και ποιότητα ζωής.

Πρόληψη

Η πρόληψη και η διακοπή του καπνίσματος επιτρέπουν την αποτελεσματική πρόληψη του  καρκίνου του πνεύμονος.

Οι καπνιστές είναι ομάδα υψηλού κινδύνου ως προς την εκδήλωση καρκίνου πνεύμονος. Σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες του United States Preventive Services Task Force (USPSTF)⁵ , του 2021, ο ετήσιος έλεγχος με αξονική τομογραφία θώρακος χαμηλής δόσης ακτινοβολίας συνιστάται σε όλους τους ασυμπτωματικούς νυν και πρώην καπνιστές ηλικίας 50-80 ετών, με 20 ή περισσότερα πακέτα έτη καπνίσματος και οι οποίοι είτε εξακολουθούν να καπνίζουν είτε διέκοψαν εντός των τελευταίων 15 ετών.

Η κατάσταση στην Ελλάδα

Ο καρκίνος του πνεύμονος είναι η 3η αιτία θανάτου στην Ελλάδα. Το κάπνισμα ευθύνεται για την υψηλότερη θνησιμότητα και αναπηρία στην Ελλάδα^6.

Ο καρκίνος του πνεύμονος είναι ο πιο συχνός καρκίνος στην Ελλάδα αντιπροσωπεύοντας το 13,9% των νέων περιπτώσεων καρκίνου το 2020⁷. Πρόκειται για τον πιο συχνό καρκίνο στου άνδρες (18,7% των νέων περιπτώσεων καρκίνου 2020) και τον 3ο πιο συχνό καρκίνο στις γυναίκες (7,7%) μετά τον καρκίνο του μαστού (27,5%) και του παχέος εντέρου (11,9%). Παρόλα αυτά η συχνότητα του καρκίνου πνεύμονος στις γυναίκες αναμένεται να αυξηθεί στο μέλλον λόγω του υψηλού ποσοστού καπνίσματος στις γυναίκες τα τελευταία έτη^8.

Τα καλά νέα

Το κάπνισμα και η έκθεση στο παθητικό κάπνισμα μειώνονται στην Ελλάδα! Το ποσοστό καπνιστών στην Ελλάδα μειώθηκε από 37% το 2012 σε 28%, μείωση 24%⁸ η οποία αναμένεται να μεταφραστεί σε μείωση περιστατικών καρκίνου πνεύμονος στο μέλλον.

ΑΝΝΑ Σ. ΤΖΩΡΤΖΗ MD, FCCP
ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ

Βιβλιογραφία

1. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2019). Greece: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU. https://www.oecd.org/greece/greece-country-health-profile-2019-d87da56a-en.htm
2. European Lung Foundation. Lung cancer.http://www.europeanlung.org/en/lung-disease-and-information/lung-diseases/lung-cancer.
3. US. Center of Disease Control and Prevention. CDC – What Are the Symptoms of Lung Cancer? https://www.cdc.gov/cancer/lung/basic_info/symptoms.htm. Published 2013.
4. National Cancer Institute. Treatment for Cancer – National Cancer Institute. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment. Published 2015.
5. U.S. Preventive Services Task Force https://uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/lung-cancer-screening
6. Institute for Health Metrics and Evaluation. University of Michigan. Greece profile 2019. http://www.healthdata.org/greece
7. The Global Cancer Observatory. World Health Organization. Greece. Source Globocan 2020. https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/300-greece-fact-sheets.pdf
8. Tzortzi A., Kapetanstrataki M., Evangelopoulou V., Behrakis P. 2020. “Smoking in Greece Where we stand in 2020”. Pneumon. 33 (2): 59-67.

Πνευμονία

Από το 2009, η 12η Νοεμβρίου έχει καθιερωθεί ως Παγκόσμια Ημέρα για την Πνευμονία με στόχο την ευαισθητοποίηση και ενημέρωση του κοινού για μια από τις πρώτες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως, τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά.

Τι είναι Πνευμονία;

Πνευμονία είναι η λοίμωξη των πνευμόνων που εντοπίζεται κυρίως στις κυψελίδες, τους πολύ μικρούς αεροχώρους που παρεμβάλλονται στη μεταφορά του οξυγόνου από τον αέρα στο αίμα, και οι οποίες στην περίπτωση της πνευμονίας γεμίζουν με πύον και υγρό.

Με βάση τον χώρο από τον οποίο προέρχεται ο ασθενής, η πνευμονία, χαρακτηρίζεται ως εξής:

Πνευμονία της Κοινότητας (CAP):

• Υπεύθυνη για το μεγαλύτερο ποσοστό θανάτων από λοίμωξη σε ενηλίκους στην Ευρώπη¹
• Μεγαλύτερη αιτία θανάτου από λοίμωξη σε παιδιά παγκοσμίως²
• Στην Ευρώπη η πνευμονία της κοινότητας ευθύνεται για 1 εκατομμύριο εισαγωγές σε νοσοκομεία κάθε χρόνο¹

Νοσοκομειακή Πνευμονία:

• Εμφανίζεται 48 ώρες μετά από εισαγωγή σε νοσοκομείο (Hospital Aquired Pneumonia– HAP)
• Εμφανίζεται 48-72 ώρες μετά από διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό (Ventilation Aquired Pneumonia-VAP1)

Αίτια

Η πιο συνηθισμένη αιτία για την πνευμονία της κοινότητας είναι ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας (πνευμονιόκοκκος), παρόλο που και άλλα βακτήρια, ιοί ή μύκητες μπορούν επίσης να μολύνουν τους πνεύμονες³.

Από το 2020, αξίζει να αναφερθεί μια νέα νόσος, η COVID-19, που προκαλείται από τη μόλυνση με τον νέο κoρωνοιό SARS-CoV -2 και εκδηλώνεται με πνευμονία.

Ο όρος «άτυπη πνευμονία» αναφέρεται στην πνευμονία που προκαλείται συγκεκριμένα από χλαμύδια, λεγιονέλλα, μυκόπλασμα, ή ψιττάκωση λόγω της διαφορετικής της εμφάνισης σε σχέση με την πνευμονιοκοκκική καθώς και γιατί απαιτεί διαφορετική θεραπεία³.

Η «πνευμονία από εισρόφηση» αναφέρεται στη λοίμωξη που συμβαίνει όταν εισροφηθεί στους πνεύμονες κάποιο υγρό ή στερεό υλικό όπως τροφή, σάλιο, έμετος ή ξένα σώματα και χημικά. Παράγοντες που προδιαθέτουν σε εισρόφηση, είναι:

• Διαταραχές στη λειτουργία της κατάποσης
• Εγκεφαλικές κακώσεις
• Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια
• Νευρολογικέςδιαταραχές
• Κατάχρηση οινοπνευματωδών και άλλων ουσιών
• Πνιγμός
• Μεγάλη ηλικία
• Σπανιότερα, επιπλοκές ιατρικών επεμβάσεων

Είναι σημαντικό να αναγνωρισθεί δεδομένου ότι απαιτεί διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση.

Πώς Μεταδίδεται?

Συνήθως, συμπεριλαμβανομένης και της COVID-19, μεταδίδεται από τα σταγονίδια που εκπέμπονται με το βήχα, το φτέρνισμα, ή την ομιλία. Στην περίπτωση των μικρών παιδιών, ιοί και μικρόβια που συνήθως βρίσκονται στην μύτη και το λαιμό, μπορεί να εισροφηθούν και να μολύνουν τους πνεύμονες. Επίσης, παθογόνοι μικροοργανισμοί μπορούν να φθάσουν στους πνεύμονες από άλλες εστίες λοίμωξης μέσω της κυκλοφορίας του αίματος.

Παράγοντες Κινδύνου

• Ηλικία (μικρά παιδιά και ενήλικοι άνω των 65 ετών)
• Άλλες χρόνιες παθήσεις όπως Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), καρδιοαγγειακές παθήσεις ή διαβήτης
• Το χρονικό διάστημα που ακολουθεί αμέσως μετά από μια ιογενή λοίμωξη
• Κάπνισμα
• Κατάχρηση αλκοόλ
• Διαμονή σε συνθήκες υψηλού συγχρωτισμού (π.χ. καταφύγια, ιδρύματα, στρατόπεδα)

Στην περίπτωση της COVID-19 παράγοντες κινδύνου είναι η μεγάλη ηλικία, παχυσαρκία, χρόνια αναπνευστικά και καρδιοαγγειακά νοσήματα, Σακχαρώδης Διαβήτης, Καρκίνος, HIV, Ανοσοανεπάρκεια, κάπνισμα. Η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός ίσως συνοδεύονται από ελαφρά αυξημένο κίνδυνο συγκριτικά με μη έγκυες γυναίκες ίδιας ηλικίας.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα μιας πνευμονίας διαρκούν έως 3 με 4 εβδομάδες , ενώ οι καθημερινές δραστηριότητες μπορεί να επηρεαστούν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.

Η πνευμονία χαρακτηρίζεται από την παρουσία βήχα και τουλάχιστον ενός από τα παρακάτω:

• Πυρετός (>38^oC) για περισσότερες από 4 ημέρες
• Αδυναμία, καταβολή, εύκολη κόπωση
• Θωρακικός πόνος που επιδεινώνεται με την αναπνοή
• Δυσκολία στην αναπνοή
• Ταχυπαλμία
• Ρίγη και κρυάδες
• Ναυτία, έμετος ή διάρροια

Η ιογενής πνευμονία που προκαλεί η μόλυνση με SARS-CoV-2, είναι συνήθως αμφοτερόπλευρη στις απεικονιστικές εξετάσεις του θώρακα και εκδηλώνεται κλινικά όπως όλες οι ιογενείς πνευμονίες από τις οποίες διαφοροδιαγιγνώσκεται μόνον με ειδικές εργαστηριακές δοκιμασίες. Αξίζει να αναφερθεί ότι η δύσπνοια εκδηλώνεται χαρακτηριστικά μία εβδομάδα από την έναρξη, ενώ η νόσος μπορεί να συνοδεύεται από ανοσμία και αγευσία. Η κλινική πορεία καλύπτει όλο το φάσμα από την ασυμπτωματική λοίμωξη ως την πολύ σοβαρή δυνητικά θανατηφόρο αναπνευστική και πολυοργανική ανεπάρκεια.

Διάγνωση

Η διάγνωση βασίζεται στα συμπτώματα και στα ευρήματα της ακτινογραφίας θώρακος. Μικροβιολογικές εξετάσεις για ταυτοποίηση του υπεύθυνου μικροοργανισμού ή άλλες πιο εξειδικευμένες εξετάσεις, χρειάζονται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις (για παράδειγμα όταν η νόσος είναι πολύ σοβαρή, ή στην περίπτωση ανοσοκατασταλμένων ασθενών).

Η διάγνωση της COVID-19 βασίζεται στην ανεύρεση RNA  του ιού SARS CoV -2, με χρήση μεθόδου Αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (RT-PCR)

Θεραπεία

Στις περισσότερες περιπτώσεις η πνευμονία μπορεί να θεραπευτεί επιτυχώς με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, που χορηγούνται εμπειρικά και στοχεύουν στα πιο πιθανά και συχνά αίτια. Είναι σημαντικό η θεραπεία να ξεκινήσει άμεσα χωρίς καθυστέρηση. Οι πιο σύνθετες, επεμβατικές εξετάσεις όπως προαναφέρθηκε ενδείκνυνται σε ειδικές περιπτώσεις. Η ιατρική παρακολούθηση συνιστάται μέχρι τα συμπτώματα και τα ακτινολογικά ευρήματα να επανέλθουν στο φυσιολογικό.

Μέχρι σήμερα για την αντιμετώπιση της COVID-19  έχουν χρησιμοποιηθεί: δεξαμεθαζόνη, ρεμδεσιβίρη, πλάσμα από COVID-19 αναρρώσαντες, μονοκλωνικά αντισώματα, ανοσοτροποποιητικοί παράγοντες, ιντερφερόνη και αζιθρομυκίνη.

Πρόληψη

Τα πιο σημαντικά μέτρα πρόληψης της πνευμονίας είναι:

• Εμβολιασμός για την εποχική γρίπη
• Εμβολιασμός έναντι του πνευμονιοκόκκου
• Διακοπή του καπνίσματος
• Συχνό πλύσιμο των χεριών
• Εφαρμογή κανόνων γενικής υγιεινής
• Μητρικός θηλασμός

Η πρόληψη της COVID-19 βασίζεται στα εμβόλια που τη στιγμή της συγγραφής αυτού του άρθρου βρίσκονται σε τελικά στάδια κλινικής έρευνας και αναμένεται να είναι διαθέσιμα για χρήση στις αρχές του 2021. Έως τότε, η τήρηση κοινωνικών αποστάσεων, χρήση προστατευτικής μάσκας και υγιεινή των χεριών, θα εγγυηθούν ότι θα περιμένουμε με ασφάλεια το εμβόλιο.

ΑΝΝΑ Σ. ΤΖΩΡΤΖΗ MD, FCCP
ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ

Βιβλιογραφία

1. European Respiratory Society. Pneumonia – ERS. https://www.erswhitebook.org/chapters/acute-lower- respiratory-infections/pneumonia/.
2. World Health Organization. Pneumonia. http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia. Published 2016.
3. US Center for Disease Control. Pneumonia | Home | CDC. https://www.cdc.gov/pneumonia/index.html. Published 2018.

Νόσος των Λεγεωναρίων

Πρόκειται για οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού, η οποία οφείλεται στη Λεγιονέλλα (Legionella), βακτηρίδιο διαδεδομένο στη φύση, καθώς και στα συστήματα που περιλαμβάνουν νερό:

• συστήματα ύδρευσης
• σωληνώσεις ύδρευσης(σωλήνες με λίγο νερό, με διαβρώσεις και άλατα, απολήξεις ντους)
• συστήματα κλιματισμού θέρμανσης – ψύξης
• δεξαμενές θερμού ή ψυχρού νερού(κολυμβητήρια, θερμαινόμενες πισίνες, συντριβάνια, αλλά και φυσικές δεξαμενές θερμού νερού-ιαματικά λουτρά …)
• συσκευές (υγραντήρες, ιατρικές συσκευές που χρησιμοποιούν τρεχούμενο νερό)

Θερμοκρασίες 20-45ºC είναι το κατ’εξοχήν περιβάλλον που ευνοεί την ανάπτυξη της Λεγιονέλλα. Από τα πολυάριθμα διαφορετικά είδη του βακτηριδίου που έχουν συνδεθεί με ανθρώπινη νόσο, αντιπροσωπευτικώτερη είναι η legionella pneumophila η οποία προκαλεί δύο ξεχωριστές κλινικές μορφές, τη Νόσο των Λεγεωναρίων και τον Πυρετό Pontiac^1,3.

Η νόσος μπορεί να εμφανισθεί

• Σποραδικά: όταν δεν συνδέεται με συγκεκριμένη εστία
• Με εξάρσεις: όταν δύο ή περισσότερα άτομα νοσούν στην ίδια περιοχή την ίδια χρονική περίοδο. Ανάλογα με το περιβάλλον εμφάνισης διακρίνεται σε:
• Νοσοκομειακή Νόσο των Λεγεωναρίων: έχει προηγηθεί παραμονή σε νοσοκομείο τις προηγούμενες 2-10 ημέρες
• Νόσο Λεγεωναρίων των Ταξιδιωτών: έχει προηγηθεί ταξίδι τις προηγούμενες 2-10 ημέρες.

Μετάδοση ³

• αερογενώς, με εισπνοή των μολυσμένων σταγονιδίων νερού
• σπανιότερα με κατάποση μολυσμένου ύδατος
• η μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο είναι εξαιρετικά σπάνια.

Παράγοντες κινδύνου ^1,3

Δεν νοσούν απαραιτήτως όλοι όσοι εκτίθενται. Παράγοντες κινδύνου είναι:

• Ηλικία >50 ετών
• Κάπνισμα: καπνιστές και πρώην καπνιστές
• Χρόνιο αναπνευστικό νόσημα (π.χ. Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάσθεια)
• Σακχαρώδης Διαβήτης
• Νεφρική, Ηπατική ανεπάρκεια
• Καρκίνος
• Ανοσοκαταστολή λόγω νόσου ή θεραπείας (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία)

Πνευμονία Λεγεωναρίων ^1,3

Χρόνος επώασης 2-10 ημέρες. Πρόκειται για σοβαρή πνευμονία η οποία απαιτεί νοσηλεία σε νοσοκομείο και συνοδεύεται από θνησιμότητα που ανέρχεται σε 1- 10% . Η έγκαιρη έναρξη χορήγησης αντιβιοτικών έχει βελτιώσει σημαντικά την πρόγνωση και έκβαση της νόσου. ΕΚΔΗΛΩΝΕΤΑΙ: με πυρετό, βήχα, δύσπνοια, πονοκέφαλο ενώ μπορεί επίσης να εμφανισθούν ναυτία, διάρροια, συγχυτικά φαινόμενα. Τα συμτώματα αρχίζουν 2-10 ημέρες από την έκθεση.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ: γίνεται με ακτινογραφία θώρακος, αναζήτηση του αντιγόνου του βακτηριδίου στα ούρα, καλλιέργεια του βακτηριδίου στα πτύελα ιδανικά πριν την έναρξη της θεραπείας με αντιβιοτικά.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: περιλαμβάνει αντιβιοτικά (μακρολίδες ή φθοριοκινολόνες).

Πυρετός Pontiac ^1,3

Ελαφρά, αυτοπεριοριζόμενη νόσος , με χρόνο επώασης 3-5ημέρες.Τα συμπτώματα μπορεί να αρχίσουν μέσα σε λίγες ώρες από την έκθεση, συνήθως είναι πυρετός και μυικοί πόνοι, εικόνα που δίνει την εντύπωση γριπώδους συνδρομής. Συνήθως δεν χρειάζεται ειδική θεραπεία, αντιμετωπίζονται τα συμπτώματα με αντιπυρετικά-αναλγητικά.

Πρόληψη 

• βασίζεται στη διαχείριση των συστημάτων νερού έτσι ώστε να μην ευοείται η ανάπτυξη του μικροβίου
• Τακτικός έλεγχος του νερού σε όλες τις πιθανές εστίες.
• Χρήση απολυμαντικών νερού προληπτικά (χλωρίωση, ιονισμός, υπεροξείδιο υδρογόνου, υπεριώδης ακτινοβολία).
• Αναζήτηση της αρχικής εστίας και αντιμετώπιση με
• Υπερχλωρίωση o θερμικό shock

Επαγρύπνιση

Στην Ελλάδα υπάρχει σύστημα παρακολούθησης και ελέγχου της ποιότητας των υδάτινων πόρων και των εγκαταστάσεων ύδρευσης μέσω πολλαπλών παραμέτρων που περιλαμβάνουν την αναζήτηση τοξικών ουσιών και παθογόνων μικροοργανισμών.

Διενεργούνται αυτοψίες σε τουριστικά καταλύματα με σκοπό την εκτίμηση κινδύνου για εμφάνιση κρούσματος ή συρροής κρουσμάτων, ενώ στη συνέχεια ενημερώνεται και το Ευρωπαικό Δίκτυο Επιτήρησης της Νόσου των Λεγεωναρίων.

Τα πρόσφατα περιστατικά είναι και τα πρώτα που καταγράφηκαν στην Ελλάδα, καθώς δεν υπήρχαν αναφορές νόσου μέχρι σήμερα. Πρόκειται για περιπτώσεις σποραδικής νόσου καθώς δεν έχει διαπιστωθεί εστία μόλυνσης.
Καταγραφή/Δήλωση περιστατικών¹

Η Νόσος των Λεγεωναρίων δηλώνεται υποχρεωτικά μέσω ειδικού εντύπου του ΥΠ. Υγείας και του ΚΕΕΛΠΝΟ για την αποτελεσματική επιδημιολογική επιτήρηση της νόσου.

ΑΝΝΑ Σ. ΤΖΩΡΤΖΗ MD, FCCP
ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ

Βιβλιογραφία

1. Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων. ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΛΕΓΕΩΝΑΡΙΩΝ/ΛΕΓΕΩΝΕΛΛΩΣΗ. http://www.keelpno.gr/el-gr/νοσήματαθέματαυγείας/λοιμώδηνοσήματα/νο%CF. Accessed August 2, 2018.
2. European Centre for Disease Prevention and Control. European Legionnaires’ Disease Surveillance Network (ELDSNet). https://ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships-and- networks/disease-and-laboratory-networks/eldsnet. Accessed August 2, 2018.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Legionella (Legionnaires Disease and Pontiac Fever). https://www.cdc.gov/legionella/about/index.html. Last updated 2018. Accessed August 2, 2018.